Farmácia Fátima Marques

A tosse convulsa é uma doença infeciosa aguda causada pela bactéria Bordetella pertussis; é caracterizada por episódios de tosse, persistentes e frequentes, caracterizados pela emissão de guinchos ao inspirar.

Os lactentes podem ter quadros graves, com risco de infeção, morbilidade e mortalidade maiores (nomeadamente abaixo dos 6 meses), enquanto que nos adolescentes e adultos se verifica normalmente uma evolução benigna.

Contudo, nos últimos anos, a incidência em crianças com mais de 5 anos, adolescentes e adultos, aumentou. E porquê? A principal causa será a perda da imunidade conferida pela vacina, que ocorre dentro de 4 a 12 anos (menos tempo que no decurso de uma infeção), mas também os progressos ao nível do diagnóstico, uma menor cobertura vacinal global e menor eficácia da vacina, e ainda a adaptação da bactéria por alterações do seu genoma.

A tosse convulsa ainda continua a ser um problema de saúde pública a nível mundial, tendo-se verificado 195 000 mortes em crianças e 16 milhões de casos em 2008. Na Europa, a incidência aumentou de 4,4 para 10,93 / 100 000 de 1998 a 2012 (aumentando mais para os países do Norte da Europa), registando-se globalmente surtos a cada 2 a 5 anos.

Em Portugal a doença está controlada desde a década de 60, com a introdução da vacina combinada contra a tosse convulsa do tipo célula inteira (DTPw) – agora acelular (DTPa). Em 2013, os lactentes representavam 70% dos casos de infeção, com o aumento do n.º de casos entre as crianças menores de 10 anos (17%) e um valor de 4,4% entre adolescentes e adultos, claramente subnotificados. Nos últimos anos tem-se verificado um ligeiro aumento do n.º de casos, ainda que de forma flutuante, tendo-se verificado em 2013 uma incidência de 1,01/ 100 000.

A vacina utilizada no Plano Nacional de Vacinação (PNV) é combinada com toxóide tetânico e diftérico – DTPa - e administrada a crianças com menos de 4 anos. A efetividade da vacina, contudo, não é ótima, sendo provavelmente a vacina pediátrica menos eficaz!

Em Portugal está ainda disponível a Boostrix® (vacina combinada contra a tosse convulsa, tétano, e difteria, em doses reduzidas - Tdpa) para imunização de adolescentes – uma vacina eficaz e segura, com taxas de seroproteção altas por 9 a 15 anos. Relativamente às reações adversas locais, a sua incidência e intensidade aumenta com o número de administrações. O intervalo entre administrações ainda não está bem estabelecido, sendo que não há casos de efeitos adversos com administrações com intervalo de menos de 2 anos.

As próprias estratégias vacinais ainda não são alvo de consenso. As últimas recomendações da OMS (2010) são de um esquema de vacinação com três doses de DTPa, com reforço no segundo ano de vida e na idade pré-escolar – ao que o PNV já obedece.

Estratégias adicionais que podem ser preconizadas, ainda que não haja até então evidência de impacto na morbilidade associada à tosse convulsa, são:
- a Vacinação de Adolescentes e Adultos – com o objetivo secundário de reduzir a incidência da infeção nos lactentes; a desvantagem de vacinar adolescentes é o declínio da imunidade 6 a 10 anos depois, com o respectivo aumento da suscetibilidade de adultos em idade fértil, pelo que alguns países defendem reforços para os adultos de 10 em 10 anos;

- Vacinação Seletiva de Familiares e Contactos Próximos dos Recém-nascidos – estratégia adoptada, entre outros, na França e Alemanha, necessariamente associada a outras estratégias;

- Vacinação da Grávida – na realidade, apenas menos de 50% das grávidas serão seropositivas para a tosse convulsa, com menos de 25% dos recém-nascidos a nascer com anticorpos circulantes; a passagem através da placenta de anticorpos está confirmada como sendo máxima às 34 semanas, sendo responsável por proteção passiva no primeiro mês de vida; com o objetivo prioritário de reduzir a carga da doença em lactentes de idade inferior a 2 meses, o grupo etário com doença mais grave e maior letalidade, a vacina é agora recomendada a grávidas entre as 20 e as 36 semanas de gestação, idealmente até às 32 semanas, e após a ecografia morfológica (das 20 às 22 semanas), após já ter sido proposta no Reino Unido, com uma cobertura de 60% das grávidas em 2013; fica assim salvaguardada a proteção passiva até ao início da vacinação, aos 2 meses de vida;

- com o licenciamento de uma vacina monovalente, seria possível a vacinação ao nascimento e no 1.º mês, tendo também de ser estudada a vantagem de antecipar a administração da DTPa para as 6 semanas;

- a OMS recomenda ainda a vacinação dos profissionais de saúde de unidades de cuidados intensivos neonatais e maternidades, devido aos relatos de surtos de infeção em unidades de saúde.
Concluindo, as evidências atuais sugerem que a vacinação da grávida é a medida mais eficaz na prevenção da tosse convulsa em lactentes com menos de dois meses.
Anabela Sá (Farmacêutica)